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Protocolo de Cetoacidose Diabética

Critérios diagnósticos: 

 - Glicemia > 200 mg/dL;

 - Acidose metabólica: pH arterial < 7,3 ou HCO3 < 15 mEq/L;

 - Cetose: cetonúria ≥ 2+ ou cetonemia ≥ 3 mmol/L

Classificação de gravidade: 

 - Leve: pH entre 7,20 e 7,30;

 - Moderada: pH entre 7,10 e 7,20;

 - Grave: pH < 7,10.

Sinais e sintomas da CAD:

 - Náuseas e vômitos;

 - Dor abdominal difusa;

 - Poliúria e polidipsia;

 - Perda de peso;

 - Desidratação;

​​

 - Fraqueza;

 - Fadiga;

 - Taquicardia;

 - Taquipneia, respiração de Kussmal;

 - Letargia e coma.

Avaliação inicial

Iniciar fluídos EV: 1 L de SF 0,9% ou 1 L de RL ou ≅15-20 mL/kg (1050 a 1400 mL) na primeira hora​

Hipovolemia leve à moderada?

Na corrigido < 150 mEq/L?

Administrar solução isotônica de 
NaCl 0,9% 250-500 mL/h

Administrar solução salina de 
NaCl 0,45% 250-500 mL/h

pH < 6,9?

Administrar solução isotônica de 
NaCl 0,9% à 1 L/h

Se choque cardiogênico, considerar vasopressores

Como fazer solução salina de NaCl 0,45%:
diluir 20 mL de NaCl 20% em 980 mL de água destilada
ou NaCl 0,9% 250 mL + 250 mL de AD

Não administrar bicarbonato

Administrar bicarbonato em 2 horas, se necessário repetir até pH ≥ 6,9

100 mL de bicarbonato de sódio 8,4%  + 400 mL de água destilada ou SG 5%.
Infundir à 250 mL/h.

1 mL de  NaHCO3 8,4% = 1 mEq de HCO3-

Potássio < 3,3 mEq/L?

Não administrar KCl
Dosar K em 2 horas

K > 5,2 mEq/L?

​NÃO INICIAR INSULINA!

Infundir 40 mEq de KCl a cada litro de fluído e adiar insulinoterapia até que 
K > 3,3 mEq/L

Checar K a cada 1 hora

30 mL de KCl 10%/L ou 15 mL de KCl 19%/L

Infundir 20-30 mEq de KCl em cada litro de fluido até manter K entre 4-5 mEq/L.

Dosar K em duas horas

15 a 22 mL de KCl 10% em cada litro

ou
8 a 12 mL de KCl 19% em cada litro

Iniciar Insulina Regular

7 a 11 UI EV

Bólus opcional de 0,10 a 0,15 UI/kg EV

Insulina Regular 0,1 UI/kg/h EV em BIC

Glicemia capilar 1/1h

ou

70 mL/h em BIC

7 mL/h em BIC

ATENÇÃO

Conferir peso do paciente 

Meta:

Reduzir a glicemia entre 50-75 mg/dL por hora

Glicemia reduziu menos de 50 mg/dL na primeira hora?

1 mL de KCl 10% =  1,34 mEq/mL de K

1 mL de KCl 19,1% =  2,56 mEq/mL de K

1. Identificação Rápida de Sintomas Clínicos

  • Avaliar sinais e sintomas típicos da CAD:

    • Náuseas, vômitos e dor abdominal;

    • Respiração de Kussmaul (profunda e rápida);

    • Hálito cetônico (odor adocicado característico);

    • Sinais de desidratação (pele seca, hipotensão postural, taquicardia);

    • Letargia ou confusão mental, podendo progredir para coma.

 

2. Coleta Rápida de Dados Clínicos e História

  • Confirmar diagnóstico prévio de diabetes ou investigar histórico de hiperglicemia;

  • Verificar fatores precipitantes:

    • Infecções (febre, tosse, disúria, etc.);

    • Suspensão ou uso inadequado de insulina;

    • Estresse metabólico (cirurgias, traumas, infarto do miocárdio);

    • Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteroides, tiazidas).

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3. Solicitação de Exames Iniciais

  • Glicemia capilar* (teste rápido para confirmar hiperglicemia);

  • Gasometria arterial ou venosa** (para avaliação do pH, bicarbonato e Ânion GAP);

  • Cetonúria* ou cetonemia** (confirmação de corpos cetônicos);

  • Eletrólitos séricos**:

    • Essenciais: sódio, potássio;

    • Opcionais: cálcio, fósforo e magnésio;

  • Osmolaridade plasmática; clique aqui para calcular;

  • Função renal**: ureia, creatinina; clique aqui para calcular TFG;

  • Hemograma completo** (para avaliar leucocitose, que pode indicar infecção);

  • PCR e hemoculturas, se infecção for suspeita.

 

4. Estabelecimento de Diagnóstico

  • Critérios diagnósticos para CAD:

    • Glicemia > 250 mg/dL;

    • pH arterial < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/L;

    • Presença de cetonemia ou cetonúria;

    • Anion gap aumentado (> 12 mEq/L).

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5. Manejo Inicial Imediato

  • Hidratação:

    • Iniciar reposição com NaCl 0,9% (1 L na primeira hora);

    • Avaliar o status volêmico e ajustar a velocidade de infusão após a primeira hora (250-500 mL/h), baseando-se nos sinais de desidratação e função cardiovascular;

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​​​​​6. Monitoramento Contínuo

  • Glicemia capilar*: de hora em hora;

  • Eletrólitos séricos** (especialmente potássio) e gasometria: a cada 2-4 horas;

​

7. Identificação e Tratamento da Causa Precipitante

  • Investigar e tratar infecções (antibióticos se necessário);

  • Ajustar a terapia com insulina após alta da crise;

  • Orientar o paciente sobre a importância do manejo adequado do diabetes para evitar recorrências.​​

​

* Repetido a cada hora nas primeiras 4 horas e a cada 2 horas nas horas seguintes.

** Repetido a cada 2 horas nas primeiras 6 horas.

Dobrar a velocidade de infusao da insulina para obter queda de 50 a 70 mg/dL

Verificar a cada hora se a queda estiver entre 50 e 70 mg/dL, pode-se titular a infusão para mais ou menos

Glicemia reduziu mais de 75 mg/dL na primeira hora?

Reduzir a velocidade de infusão pela metade

Manter a velocidade de infusão

​Quando glicemia < 200 mg/dL​

Reduzir infusão da insulina para
0,02-0,05 UI/kg/h

ou

14 a 35 mL/h em BIC

2 a 4 mL/h em BIC

Cessar soro fisio e iniciar SG 5% para manter glicemia ente 150-200 mg/dL

Iniciar solução isotônica com SG 5%, ou seja, administrar 20 mL de NaCl 20% em 980 mL de SG 5%.
Infusão de 150-250 mL/h.

Paciente se alimentando e com critérios de controle metabólico?

Manter insulina EV e reposição de fluídos

Iniciar controle glicêmico com insulina SC

Manter insulina EV por 1 a 2 horas apos inicio da insulina SC, pois a interrupção abrupta pode resultar em recorrência de hiperglicemia.

​​Critérios utilizados para definir o controle laboratorial da CAD

 

Glicemia ≤ 200-250 mg/dL e pelo menos dois dos seguintes critérios:

  • Bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/L;

  • pH ≥ 7,3;

  • Ânion gap ≤ 12 mEq/L.

A Cetoacidose Diabética (CAD) é uma complicação metabólica aguda do diabetes mellitus, mais comum em pacientes com diabetes tipo 1, embora possa ocorrer também em pacientes com diabetes tipo 2 em situações de estresse metabólico. Essa condição caracteriza-se por três principais alterações metabólicas:

  • Hiperglicemia (glicose > 250 mg/dL),

  • Acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/L),

  • Cetose (acúmulo de corpos cetônicos no sangue e na urina).

Além disso, é essencial avaliar a presença de fatores precipitantes, como infecções, omissão de doses de insulina ou uso inadequado de medicamentos que podem descompensar o diabetes

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Ela ocorre quando há uma deficiência significativa de insulina, que é o hormônio responsável por permitir que a glicose entre nas células e seja utilizada como fonte de energia. Em resposta a essa deficiência, o organismo ativa processos compensatórios que acabam desencadeando a cetoacidose​.

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Importância médica

É uma emergência médica e, se não tratada rapidamente, pode evoluir para complicações graves e fatais. A mortalidade da CAD geralmente é baixa em centros especializados, mas aumenta em pacientes mais jovens ou idosos, com comorbidades, ou quando o diagnóstico e o tratamento são atrasados. Complicações da CAD incluem:

  • Edema Cerebral: Principalmente em crianças e adolescentes, sendo uma das complicações mais temidas, relacionada à rápida correção da hiperglicemia.

  • Arritmias Cardíacas: Devido à desidratação e ao desequilíbrio eletrolítico, especialmente hipocalemia.

  • Choque Hipovolêmico: Provocado pela desidratação severa e acidose.

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O tratamento eficaz e rápido é fundamental para reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à CAD.

O prognóstico da CAD é bom com o tratamento precoce e adequado, mas sua evolução depende da rapidez do diagnóstico e da gestão adequada dos fatores precipitantes, como infecções ou omissão de doses de insulina. O monitoramento constante é fundamental, especialmente para ajuste de insulina e reposição de eletrólitos conforme a resposta clínica do paciente​.

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